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Douleurs thoraciques

Généralités

Le point principal est d'identifier les patients avec des douleurs thoraciques causées par une ischémie myocardique parmi les patients avec des douleurs thoraciques de tous types.
Il est essentiel de connaître et de comprendre les présentations typiques de l'angor et de l'infarctus du myocarde.
La douleur est un symptôme subjectif important et doit être précisée dans le détail.  

Analyse de la douleur

Voici les dix grandes questions d'orientation pour analyser une douleur :
 
Siège principal ?
Irradiation ?
Caractère ?
Intensité ?
Durée ?
Fréquence et périodicité ?
Horaire particulier d'apparition ?
Facteurs d'aggravation ?
Facteurs de soulagement ?
Phénomènes associés ?

Les cas pratiques 

ANGOR

Siège :
généralement rétrosternal, souvent défini comme une barre débordant de part et d'autre de la région sternale haute. Le patient indique des deux mains une zone médiothoracique; s'il est capable d'indiquer un point douloureux avec le bout du doigt, ce n'est pas une douleur ischémique.

Irradiation :
il s'agit souvent d'une sensation de lourdeur ou d'impotence d'un bras, souvent le gauche ou les deux. Il peut s'agir aussi d'une sensation de serrement des poignets ou dans la mâchoire ou la nuque, plus rarement dans le dos. Tous ces sites d'irradiation peuvent être décrits en l'absence de douleurs thoraciques mais la relation avec l'effort sera une indication en faveur d'une douleur d'origine cardiaque probable.

Caractère :
sensation de constriction, de lourdeur. La description dépend beaucoup de la personnalité du patient. Parfois la douleur est à attribuer à une indigestion. Certains patients parlent d'une gêne plutôt que d'une douleur, parfois ils décrivent plutôt une sensation de dyspnée.

Intensité et durée :
en général, la douleur commence de façon identique pour un effort donné. Le patient est obligé d'arrêter l'effort ou de le ralentir. La douleur disparaît à l'arrêt en deux ou trois minutes. Parfois, après un premier repos, le patient peut poursuivre un effort sans ressentir de douleur.

Facteurs aggravants :
marche en côte, marche dans le vent froid, effort après le repas, énervement, stress ou des situations pathologiques comme l'anémie, l'hyperthyroïdie.

Facteurs de soulagement :
une douleur qui n'est pas soulagée après 5 minutes de repos a peu de chance d'être d'origine coronarienne, sauf en cas de douleur prolongée, due à un infarctus. Les dérivés nitrés soulagent la douleur en 2 à 3 minutes mais leur action n'est pas spécifique.

Phénomènes associés :
souvent, la douleur s'accompagne d'une certaine dyspnée. Les éructations sont fréquentes, parfois elles soulagent la douleur et égarent ainsi vers un phénomène gastrique.

Autres causes de douleurs thoraciques

  • Infarctus myocardique : douleur plus intense, constrictive et persistante au repos, souvent accompagnée d'angoisse et de sensation de mort imminente. Le patient reste souvent calme, il est pâle et transpire.
  • Péricardite : douleur rétrosternale irradiant vers les épaules, la nuque et les bras, accentuée par l'inspiration. Peut être aussi déclenchée par la déglutition, les changements de position.
  • Dissection aortique : début extrêmement brutal. La douleur siège souvent plus à la partie postérosupérieure du thorax que dans la région antérieure.
  • Douleurs pariétales : douleurs souvent localisées à une petite zone, aiguës, variant avec les mouvements. Affections de la colonne cervicale ou dorsale haute provoquant une douleur modifiée par les mouvements.
  • Embolie pulmonaire : douleur massive avec dyspnée, cyanose et collapsus.
  • Pneumothorax spontané.
  • Maladies oesophagiennes : hernie hiatale, reflux gastro-oesophagien.
     
     
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